TRAITEMENT OPTIMAL DE L’INSUFFISANCE ERECTILE CHEZ LE DIABETIQUE EN 2009

Dr BOUILLY. P

Médecin vasculaire et sexologue

95000- CERGY-PONTOISE

Le diabète est une affection fréquente atteignant aujourd’hui environ trois pour cent de la population française et un doublement du chiffre actuel est prévu pour 2030.

Il est un grand pourvoyeur de troubles de l’érection qui traduisent en fait une étape de l’installation d’une pathologie vasculaire endothéliale.

Dès le début des années 80, nous avions (1) déjà démontré le rôle et la fréquence du diabète dans le déclenchement et la sévérité (quand il est associé à d’autres facteurs de risque) d’une insuffisance érectile (I.E).

Ce travail a depuis été confirmé par de très nombreuses publications.

Trop souvent négligés et pourtant très fréquents (35 à 75% selon les séries), les troubles de l’érection altèrent sérieusement la qualité de vie de ces hommes et de leurs partenaires.

Les patients diabétiques classent la dysérection comme la 3ème complication la plus préoccupante secondaire à la maladie.

De plus, l’I.E induit chez le diabétique (qui est un être souvent hyper anxieux) en même temps qu’une souffrance psychologique, des comportements à risque tels qu’une mauvaise observance ou l’abandon de traitements en cours (antihypertenseurs, antidiabétiques, hypolipidémiants, antidépresseurs).

Ainsi, l’I.E doit être systématiquement recherchée chez le diabétique d’autant que selon une enquête de l’ADIRS-AFD, 77% d’entre eux souhaiteraient qu’elle soit prise en charge et les diabétiques jugent à 74% insuffisante, la prise en charge actuelle de l’I.E surtout si on la compare à la prise en charge des autres complications potentielles du diabète (oeil, rein, pied …).

On peut et doit donc parler sans crainte de sa sexualité au diabétique (dépistage pro-actif ), d’autant qu’il y a toutes les chances pour qu’on puisse lui proposer un traitement efficace et d’autant plus simple à mettre en place qu’il est un habitué de l’automédication dont on verra qu’elle est l’une des formes principales de ces traitements par auto-injections intracaverneuses (AIIC).

Le dépistage actif d’un trouble de l’érection du patient diabétique doit ainsi être réalisé une fois par an avec des questions simples à l’occasion de son bilan régulier.

Après un interrogatoire attentif et rassurant, un examen clinique sérieux, et un bilan biologique et hormonal complet permettant de bien évaluer le patient et le niveau de sévérité du diabète, un traitement pourra alors être proposé mais jamais imposé et surtout toujours accompagné.

Une amélioration des perturbations psychologiques et de la qualité de vie du couple ont été démontrés dans de nombreuses études suite à l’utilisation de différents types de 2 traitements pharmacologiques, sous réserve qu’ils améliorent significativement la rigidité pénienne et ainsi la qualité des rapports.

Après avoir obtenu :

- Un contrôle optimal de la glycémie en évitant les hypoglycémies (particulièrement utile pour les diabètes récents et pouvant améliorer la neuropathie dans quelques cas),

- Des chiffres tensionnels satisfaisants,

- Un bilan lipidique correct,

- La correction des éventuelles anomalies hormonales associées (taux de testostéronémie biodisponible) surtout après 50 ans, on préconisera souvent pour les diabètes récents et peu évolués :

L’un des traitements oraux par IPDE5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil) bien que ces molécules aient démontrées, à travers la plupart des études, une moindre efficacité globale (environ 56%) chez le diabétique par rapport à la population générale, tout particulièrement si le diabète est évolué avec neuropathie.

Une adaptation voir un changement de stratégie thérapeutique avec souvent mise sous AIIC pourra se faire après 2 à 3 mois de traitement d’épreuve.

Chez les patients avec diabète ancien et évolué, l’utilisation satisfaisante des traitements par voie orale est beaucoup plus rare.

Le traitement pour I.E devra aussi tenir compte du risque coronarien qui est majoré dans la population diabétique par rapport à la population générale à âge égal.

Cela signifie qu’un diabétique ancien de plus de 50 ans doit être traité comme un patient ayant eu un infarctus du myocarde.

Ainsi, il sera généralement proposé en première intention pour ces patients avec cardiopathies potentielles et instables (pouvant donc également utiliser des dérivés nitrés), la mise sous protocole par AIIC de PGE1 après évaluation si possible lors d’un pharmaco-echodoppler pénien puis apprentissage au cabinet.

Plus globalement, le choix d’un traitement pour un diabète ancien et sévère se porte sur les AIIC, leur apprentissage et utilisation étant facilités par l’expérience des piqûres d’insuline chez de nombreux diabétiques.

Les AIIC démontrent au quotidien une bonne tolérance, une bonne compliance avec réelle innocuité cardiovasculaire.

Une étude récente (2) a comparé les taux de réponse à ces 2 types de traitement chez des non diabétiques et chez des diabétiques.

Les résultats indiquent une efficacité quasi similaire des AIIC dans les 2 groupes de patients (environ 90%) alors que l’efficacité des IPDE5 est nettement inférieure chez les diabétiques (environ 50%versus plus de 70%).

Plusieurs publications confirment la tendance des conclusions de ce travail.

Pour les diabètes sévères et anciens, deux traitements dominent :

AIIC et implants péniens en cas de non réponse aux traitements médicaux ou par choix du patient. Dans les deux cas , le résultat fonctionnel est excellent.

En conclusion :

La fréquence de l’I.E chez le diabétique, son dépistage aisé (qui doit être le plus précoce possible) et une grande efficacité du traitement, justifie en 2009 son intégration dans la prise en charge globale d’un patient diabétique.

Une telle prise en charge qui répond aux attentes de la majorité des patients diabétiques peut largement contribuer à améliorer leur qualité de vie, et contribuer de plus, à une détection et prise en charge encore plus précoce de la maladie cardio-vasculaire.

Elle doit devenir une priorité.

Références :

1- Virag R, Bouilly P, Frydman D. Is impotence an arterial disorder?

a study of arterial risk factors in 440 impotent men.

The LANCET- January 26-1985: 181-4.

2- Costabile RA. Optimising treatment for diabetes mellitus induced

erectile dysfunction.

J.UROL.2003;170:S35-8.