L’INFORMATION DU PATIENT AVANT LE TRAITEMENT DES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS :

« La formation à l’information ».

Pierre-Louis CHOUKROUN – PARIS –

INTRODUCTION

Le devoir d’informer est partie intégrante de l’art médical. L’information s’impose avant tout acte thérapeutique et notamment pour les veines des membres inférieurs.

L’art d’informer conduit à une double réflexion éthique et juridique , ainsi qu’à une analyse des difficultés à faire la preuve de l’information.

Une « formation à l’information » paraît donc indispensable.

LES OBJECTIFS DE L’INFORMATION :

-a) Contribuer à la relation de confiance patient – praticien.

-b) Permettre au patient d’être en mesure d’opérer un choix éclairé.

-c) Ce choix repose sur l’évaluation : BAR ( Bénéfice – Alternative – Risque ).

-d) Offrir un délai suffisant de réflexion, sauf les rares cas d’urgence thérapeutique.

LE CONTENU DE L’INFORMATION :

- L’information doit être selon le CODE DE DEONTOLOGIE « Loyale – Claire et Appropriée »

- Elle doit porter sur plusieurs points :

-a) La nature de l’infection :

Il est nécessaire d’expliquer dès la 1ère consultation, lors de l’examen clinique et ultrasonore, la nature de la maladie, le rôle des valvules, des crosses et des perforantes. Il est utile pour cela de disposer de planches anatomiques du système veineux des membres inférieurs.

-b) Les conséquences en l’absence de traitement :

Sans alarmer outre mesure :

- Préjudice esthétique

- Troubles cutanés

- Incidence hormonale , (contraception orale, ménopause, grossesses)

- Les risques plus graves cutanés : ulcères et troubles trophiques

Accidents thrombo-emboliques

- Ruptures hémorragiques

-c) Les bénéfices attendus du traitement proposé, en sachant rester modeste et humble et sans promettre la disparition définitive et complète des lésions ou des symptômes.

-d) Le principe et les modalités des traitements choisis et des différents modes d’anesthésie.

-e) L’information sur les suites opératoires :

- Education du patient

- Contention et traitement post-opératoire

- Durée de l’éventuel arrêt de travail

- Activités autorisées : voyages envisageables, exposition solaire.

- Enfin, et ceci est essentiel, la disponibilité du praticien et de son équipe, notamment téléphonique pour être informé de tout incident ou même d’état d’âme particulier …Nombre de problèmes peuvent être réglés par cette voie … ( ou cette voix ).

-f) Les Alternatives :

- Médicales : sclérothérapie, contention.

- La chirurgie classique

- Les autres méthodes : laser, radio-fréquence et autres à venir

-g) Les risques thérapeutiques :

- La liste est longue , impressionnante et non exhaustive, mais fort heureusement, de faible fréquence et de gravité inégale.

- Certaines sont propres à la méthode choisie, d’autres sont pratiquement communes à toutes les techniques .

- Hématomes

- Possibilité de varices résiduelles ou récidivantes.

- Risques liés au terrain

- Problèmes de la préservation du capital veineux.

-h) En cas de complications, la transparence complète est nécessaire. Elle doit être consignée, détaillée dans l’observation.

LES PREUVES DE L’INFORMATION

1) La Jurisprudence :

En France, l’arrêt Hédreul du 25 février 1997 de la Cour de Cassation a apporté un renversement de la charge de la preuve : « Celui qui est légalement tenu d’une obligation particulière d’information, doit apporter la preuve de l’exécution de cette obligation. »

L’arrêt a été repris par de nombreux jugements et arrêts des Tribunaux, des Cours d’Appel et décisions de Cours de Cassation. La même règle est d’ailleurs applicable à un avocat et à tout professionnel tenu au devoir d’information.

Cet arrêt a eu l’effet d’une bombe et a donné lieu à de multiples colloques et discussions entre les médecins, les syndicats, le Conseil de l’Ordre et les professionnels de justice. Le

Conseil National de l’Ordre des Médecins a demandé aux Sociétés Savantes de rédiger un modèle d’information aux malades pour les interventions les plus fréquentes.

2) Les Modes de la Preuve :

- L’information orale n’a qu’une valeur relative si elle est juridiquement contestée.

- L’écrit permet de conserver les traces de l’information : – Observation détaillée-

Classification C.E.A.P précise – Lettres aux différents Confrères – Fiches de consentement éclairé, signé par le patient, conseils post-opératoires et ordonnances.

CE QU’IL FAUT EVITER

1) L’information impersonnelle :

- Remise d’un document par une secrétaire ou une infirmière sans l’indispensable information orale appropriée du médecin.

2) L’information solennelle et exhaustive, noyant le patient dans une longue énumération de risques ( trop d’information tue l’information )

3) L’information anxiogène inopportune ou mal présentée ne concourant pas à la nécessaire adhésion du patient.

CONCLUSION

4) La réflexion sur le devoir d’informer est à la fois éthique et juridique .

L’objectif essentiel est éthique : établir une relation de confiance qui ne doit pas être altérée par les contraintes administratives ou de temps de plus en plus lourdes.

Informer nécessite patience, expérience, psychologie, mais aussi formation . La recommandation d’introduire dans les études médicales la « formation à l’information »

était d’ailleurs l’une des conclusions de la Conférence de Consensus de Toronto (1991) sur la relation médecin – malade.

Aucune méthode ne peut évaluer ou quantifier la valeur de la présence humaine, de l’échange des mots lors du « colloque singulier », mais aussi d’un regard ou d’un sourire, parfois d’un silence, qui font à eux seuls mieux qu’un contrat écrit.

La réflexion juridique est incontournable. Elle est complexe et nuancée. Les mêmes arguments ( respect de la dignité humaine, désir de ne pas nuire) sont utilisés pour prouver qu’il faut informer ou ne pas informer.

Le consentement demandé au patient, qui paraissait auparavant implicite mais qui semble actuellement devoir être « écrit », est en fait une arme à double tranchant qui peut être interprétée tantôt comme le « contrat de confiance » entre le patient et son médecin, tantôt comme un geste de méfiance pouvant éveiller chez le patient le soupçon que le médecin cherche à décharger sa responsabilité.

REFERENCES

1. Bacourt F. Complications per et postopératoires immédiates des éveinages.

19ème Réunion de la Société Européenne de Phlébectomie. Paris, 21 novembre 1998.

2. Nicolini P. Oesch A. Perrin M. Préservation du capital veineux lors du traitement chirurgical de l’insuffisance veineuse superficielle. Phlébologie 1999 ;51 : 329-32.

3. Regensbert C. A propos de l’arrêt de la Cour de Cassation de février 1997. Cahiers de Chirurgie 1999 ; 103 : 47.

4. Hoerni. B . Bull Ordre Médecins 1999 , 2, 10-13.

5. Siscot C. Rapport du Conseil médical sur l’exercice 1997, Assemblée Générale du 12 juin 1998. Le Concours Médical 1998, 11-12.

 

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